面会（病室での）予約フォーム
面会予約の手順
  1. 面会フォームに必要事項を入力し、ご予約下さい。予約は面会希望日を含まない3日前までです。
    面会日は予約時にご希望をお伺いし、面会時間は当方にて決定させて頂きます。
  2. 当院より面会の日時を決定しメールにてお送りさせて頂きます。
  3. 面会当日にC棟受付（面会受付）で記帳、体調チェック、手指消毒を実施し面会となります。
記入事項
下記の項目を入力して「確認」ボタンを押してください。*必須項目
入院患者様の情報
氏　　名*
ふりがな*
面会申し込み者様の情報
氏　　名*
続　　柄*
ふりがな*
電話番号*
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ*
一緒に面会される方の氏名
氏　　名
続　　柄*
ふりがな
電話番号
※御面会できる方は中学生以上のご家族様、週に１回２名までとさせていただいています。
面会希望日
第１希望*
第２希望*
第３希望*
※面会人数を制限しているためご希望にそえない場合がございます。ご了承ください。
注意事項
  • 当面会におけるすべてのトラブルは、当院での責任を負いかねますのでご理解の上お申込み下さい。
  • 面会当日37.5℃以上の熱がある方、咽頭痛・咳がある方、72時間以内にコロナ感染症患者との接触がある場合は、ご面会をお断りさせて頂きます。
  • 上記に当てはまる場合、面会前日までに面会決定のメールが届かない場合は、ご入院中の病棟までお問合せ下さい。
  • 患者様の安全を確保するため状況により直接面会を中止させて頂く場合がございます。
  • ご面会時にはマスクをご持参頂き、着用下さい。
  • 感染拡大防止のため規定内でのご面会をお願い致します。
ご不明点がありましたら、ご入院中の病棟までお問合せ下さい。
医療法人社団KNI　北原国際病院